서울시특별시교육청 등록 대안교육기관

성장학교별 입학신청서

1. 인적 사항

이 름	(한글)			성 별	남 ․ 여
	(영문)			나 이	세
주민등록번호				종 교
주 소
연락처 (학생)	자택			휴대폰
	E-mail
재학/최종학교	학교 학년 중퇴 / 재학 / 졸업 ( 년)
장래희망			취미 및 특기
특이사항 (성격 및 건강상태)
장애등록여부	□ 있음 ( 장애 급) □ 없음

성명	관계	연령	동거 여부	종교	직업 (회사명, 직책)	성격 및 기타사항 (건강상태)
연락처 (긴급연락)	자택				휴대폰 (부/모)
	e-mail (부/모)				기타( )
하시고 싶으신 말씀

2. 가족 사항

3. 상담의 경위 및 목적

찾아오게 된 경위
자진해서		선생님의 권유
신문광고		친구, 친지의 소개
부모님의 권유		기타
성장학교별을 다니고 싶은 목적
학생 :
부모님 :

부모님이 걱정하시는 현재 아이의 문제 (걱정이 큰 것부터 차례로 쓰세요)
	내 용	시작 시기	행동 빈도	대처방법	부모님이 생각하는 원인
1
2
3
4
5

4. 양육상의 특기 사항

4-1) 주 양육자 : 다음 시기에 주로 누가 아이를 보살폈나요?

0-1세
1-3세
3-5세
5세-학령전
학령기
기타

4-2) 아동을 양육할 때, 가장 중요시하는 점 (기타양육자 포함)

부가 중시하는 점
모가 중시하는 점

4-3) 아동과 가족 내의 큰 환경변화(이사, 동생 출생, 전학, 충격적 사건 등)

5. 사회 및 정서발달

눈 맞춤		무 유	낯가림	있음 적음 보통 많음
엄마를 언제 알아보았나?		개월	엄마 없이도 놀았나?	예 아니오
취미 및 특기			아이가 좋아하는 물건
현재 성격		잘 운다 유머있다 잘 싸운다 민감하다 겁 많다 명랑하다 샘 많다 눈치본다 욕심 많다 솔직하다 숨긴다 순발력 있다 인정많다 고집세다 말대꾸가심하다 화를 잘 낸다 순하다 쉽게 상처를 받는다 애교많다 짜증이 많다 피해의식이 있다 말이 없다 비판적이다 기타( )
아기 때 기질		순한아이 까다로운 아이 보통
부와의 관계
모와의 관계
형제와의 관계
또래와의 관계
기타 관계	가장 가까운 사람
	가장 어려워하는 사람
현재 언어 상태		표현력 : 이해력 :
현재 인지 상태		빠름, 보통, 느림 기타 :

7. 자조기술 (본인(학생)이 생각하는 기술 체크)

	전혀 못함	못함	보통	잘함	매우 잘함
혼자서 옷 선택해서 입기	①	②	③	④	⑤
혼자서 신발 신고 끈 묶기	①	②	③	④	⑤
혼자 밥(라면) 해먹기	①	②	③	④	⑤
혼자 손톱 깍기	①	②	③	④	⑤
용변 처리	①	②	③	④	⑤
학교 준비	①	②	③	④	⑤

8. 병력

질환 (시기, 병명, 입원유무, 치료기간) - 진단받은 병명이 있으면 자세히 기록해주세요!
현재의 건강상태 (구체적으로)

병력	발달 장애	정서 장애	행위 장애	학습 장애	신체 장애	섭식 장애	틱	경기	기타
유무

현재 진료 및 상담 경험		YES or NO
병원 및 기관	병원 ( 선생님)
시작 기간
이유
입원 경험	YES or NO	퇴원 시기
복용중인 약	YES or NO	복지카드 여부	YES or NO

9. 아래의 사항을 적어주세요. (자세히 기술해주시면 더욱 좋아요.-학생 기술)

나는 누구인가요? (나를 자유롭게 표현해주세요!)
가족들과는 어떻게 지내나요? (가족을 소개해주세요)
성장학교별에 꼭 하고 싶은 한마디!

위 학생은 ___________ 는 성장학교별의 입학을 신청합니다.

년     월     일

이 름 :                    (서명)

보호자 :                   (서명)

(※ 한 부모 가정 외에는 두 분 다 서명해주십시오.)  보호자 :                   (서명)

<<지원목표 3가지 및 교육>>

1. 자녀의 성장학교별 지원목표 3가지를 서술해주세요.

성장학교별 학부모 교육 및 활동에 대한 동의

별의친구들 운영규칙 및 철학에 동의합니다.	□ 동의 □ 비동의
원활한 입학심사를 위해 과거 이용 기관 평판 조회 및 정보 공유에 동의합니다.	□ 동의 □ 비동의
치료에 대한 권고가 있을 경우, 협조하여 진료받을 것을 동의합니다.	□ 동의 □ 비동의
법인의 회원 등록을 신청하며, 동의합니다.	□ 동의 □ 비동의
보호자로서의 학부모 교육 및 활동에 동의합니다.	□ 동의 □ 비동의

※ 다음 사항은 성장학교별의 학업과정 가운데 필수적으로 동의되는 사항으로 비동의시 입학절차에 제한이 있을 수 있습니다,

지원자와 학부모 모두 다음과 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년       월       일

학습자                               (  서 명  )

보호자                               (  서 명  )

(※ 한 부모 가정 외에는 두 분 다 서명해주십시오.)  보호자                               (  서 명  )